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Contact pour une étude assurance fauteuil électrique roulant ou scooter électrique

Vous souhaitez obtenir des informations sur des contrats d’assurance pour votre fauteuil roulant ou votre scooter électrique?

En complétant la fiche contact, ci-après, vous pouvez obtenir des informations, une ou des étude(s) personnalisée(s) prenant en compte vos propres besoins d’assurance fauteuil électrique.

C’est gratuit et sans engagement !

Vous serez contacté(e) par une personne spécialisée dans le domaine de l’assurance qui prendra en compte précisément votre demande.

Si vous avez des difficultés à compléter le formulaire, ne saisissez que les champs obligatoires et nous vous contacterons directement pour étudier votre demande.

Civilité (obligatoire) : MmeMlleM.

Nom (obligatoire) :

Prénom (obligatoire) :

Adresse :

Code postal (obligatoire) :

Ville (obligatoire) :

Né le (obligatoire) :

Profession :

Téléphone (obligatoire) :

Votre email (obligatoire) :


Le véhicule :

Type :

Marque / Modèle :

Date d'achat :

N° de série ou d’identification :

Valeur : € TTC
(valeur maxi 10.000 €) étude possible sur demande pour une valeur supérieure

Si le conducteur du véhicule est mineur, c’est un parent (père ou mère) ou son représentant légal qui doit être désigné comme souscripteur du contrat d’assurance.


Formule choisie :

Formule 1 : Responsabilité Civile, Défense Civile et Insolvabilité, Défense Pénale et recours.

Formule 2 : Formule 1 + Vol *, Incendie, Tempête + Dommages tous accidents y compris pendant le transport (sauf exclusions au contrat).

* Protection Vol : de 22h00 à 8h00, le véhicule devra impérativement être remisé dans un endroit clos, couvert et fermé à clefs. En cas de non respect de cette obligation, la garantie vol ne sera pas acquise. (La mise en application de la garantie vol ne pourra être effective qu'en cas d'effraction caractérisée du local).

 

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Belfort Assurances
Société de courtage en assurance

15 Bis rue du Comte de la Suze – 90000 BELFORT - Tél. 03 84 28 47 71

Registre intermédiaire en assurance : ORIAS n° 09.051.274 – Site web ORIAS : www.orias.fr
contact : belfortassurances{at}orange.fr

 
 

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