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Assurance complémentaire santé / Assurance complémentaire santé handicap

 

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L’assurance maladie (Sécurité sociale) ou le régime maladie des non salariés (TNS/RSI) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir en partie ou en totalité les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé.

 

Fonctionnement

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.

Important : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la complémentaire santé.

Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale.

Pour certains soins et notamment pour l’optique et le dentaire, la complémentaire santé fait souvent référence à des forfaits. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat.

 

Garanties offertes

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santés varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé :

La complémentaire santé rembourse les frais suivants :

• de manière plus ou moins étendue, la part des dépenses non prises en charges par l’Assurance maladie (ticket modérateur plus éventuellement, tout ou partie des dépassements d’honoraires),

• certaines prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’Assurance maladie (par exemple, l’ostéopathie, certains vaccins et médicaments non remboursables).

Prestations supplémentaires :

Votre complémentaire santé peut vous proposer des prestations supplémentaires :

• le tiers-payant,

• un service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants, etc.),

• …

Il existe des Contrats dits « responsables » :

Si votre complémentaire santé est qualifiée de responsable, vos dépenses de santé sont remboursées dans les conditions suivantes :

• le niveau de remboursement varie selon que vous respectez ou pas le parcours de soins coordonnés,

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas remboursés sauf forfaits prévus au contrat,

• la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises ne sont pas remboursées,

• le contrat doit inclure la prise en charge totale de 2 prestations de prévention à choisir dans une liste fixée par arrêté (par exemple dépistage de l’hépatite B),

• les dépassements d’honoraires encadrés des chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes exerçant en secteur 2 et adhérant à l’option de coordination, sont pris en charge en totalité.

Les Tarifs des cotisations sont variables :

En effet, le montant des cotisations dépend de plusieurs facteurs et notamment :

– du niveau de couverture que vous avez choisi

– de votre âge

– de votre statut social (salarié ou non salarié)

Des avantages liés à une « consommation » dite raisonnable :

Certains contrats prévoient des majorations d’indemnisation, comme par exemple en optique, si vous changez votre paire de lunettes une année sur deux. Le forfait d’indemnisation peut dans ce cas être augmenté.

 

À savoir :

Attention, quand vous lisez un tableau de garanties où il est indiqué 100 %, il faut s’interroger ? 100 % de quoi ?

Si c’est 100 % du tarif de convention sécurité sociale, vous serez indemnisée d’une visite médicale chez un généraliste en Province, soit sur la base d’un tarif de convention de 23 €.

Or, à Paris par exemple, vous n’avez pas de médecin qui respecte de tarif de convention et au-delà de 23 euros, vous ne serez pas remboursé !

Il est donc important d’obtenir les conseils de personnes qui prennent bien en compte votre situation personnelle.

 

Exemple de remboursement :

Vous consultez votre généraliste en Province.

• Il applique le tarif conventionnel de 23 € la consultation.

• Je suis remboursé 70% du tarif conventionnel, soit 70% de 22 €, donc 15,40 €. La participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation est prélévée à la source.

• Je suis donc remboursé de 15,40 € par l’assurance maladie

• Ma complémentaire santé prend en charge la différence, soit 22 € moins 15,40 euros soit 6,60 €

Si votre contrat porte sur un remboursement à 100 % pour une visite chez un généraliste, à un euro près, vous êtes intégralement remboursé. Si ce n’est pas le cas… la différence est de votre poche !

Il faut savoir que le tarif de convention de la sécurité sociale est bloqué pour nombre de remboursements depuis des années… : exemple, prothèse dentaire, montures et verres,… S’ajoute de plus en plus de médicaments dits déconventionnés (certains dits de confort ou considérés comme inefficaces… !) et qui ne font l’objet d’aucun remboursement Sécurité Sociale.

 

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