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Handicap : extension du forfait d’intervention précoce pour les enfants de 7 à 12 ans…

Une circulaire du 23 septembre a pour objet d’accompagner les agences régionales de santé (ARS) et les recteurs dans la sélection des porteurs de plateformes de coordination et d’orientation (PCO) en charge de la mise en œuvre du parcours de bilan et d’intervention précoce de 7 à 12 ans.

Handicap : extension du forfait d’intervention précoce pour les enfants de 7 à 12 ans...

 

Inscrite dans le cadre de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neurodéveloppement 2018-2022 en complémentarité du parcours de bilan et d’intervention précoce pour les troubles du neurodéveloppement, l’extension du forfait d’intervention précoce pour les enfants de 7 à 12 ans qui présenteraient un écart de développement avait été annoncée lors la conférence nationale du handicap du 11 février 2020.

Des plateformes de coordination et d’orientation (PCO) 0-6 ans sont déjà déployées à l’été 2021. Cette extension répond donc aux besoins de prolonger, au-delà de la petite enfance :

  • une coordination structurée de l’action des professionnels amenés à participer au repérage et diagnostic des enfants présentant des écarts de développement susceptibles de présenter un ou plusieurs des troubles du neurodéveloppement (TND) ;
  • le financement des bilans et interventions des professionnels libéraux et dont les actes ne sont actuellement pas couverts par une convention avec l’assurance maladie, à savoir : les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les psychologues

Alzheimer, l’une des causes probables de la maladie identifiée par des scientifiques…

La maladie d’Alzheimer est l’une des principales causes de décès prématuré et la forme de démence la plus répandue à travers le monde.

Alzheimer, l’une des causes probables de la maladie identifiée par des scientifiques

 

La communauté scientifique mondiale redouble d’efforts pour cerner les mécanismes de la maladie afin de la prévenir et de proposer des traitements efficaces. Des chercheurs australiens ont découvert une cause probable de la maladie, offrant de nouvelles possibilités de prévention et de traitement.

Des scientifiques australiens de l’université Curtin affirment dans une nouvelle étude que la fuite d’un composé toxique dans l’organisme appelé « bêta-amyloïde » pourrait être la cause de la maladie d’Alzheimer.

L’étude, aux résultats potentiellement révolutionnaires a été publiée dans la très sérieuse revue scientifique PLOS Biology. En étudiant une version induite de la maladie chez des souris, les chercheurs ont constaté qu’une fuite — du sang vers le cerveau — de particules de graisse transportant des protéines toxiques, pouvait être l’une des causes principales de la maladie.

Qu’est-ce que la bêta-amyloïde ?

La bêta-amyloïde est un composé créé principalement dans le foie et le cerveau qui est depuis longtemps déjà associé à l’apparition de démences chez l’être humain. En effet, les scientifiques avaient déjà noté une accumulation toxique de bêta-amyloïde dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

Grâce à cette nouvelle étude, il a été découvert que ce composé se forme surtout dans le foie avant d’être transporté dans la circulation sanguine par les lipoprotéines. L’équipe a testé la « voie sang-cerveau » en modifiant génétiquement des modèles de souris pour produire de la bêta-amyloïde humaine uniquement dans le foie.

Les chercheurs se sont appuyés sur des souris blanches pour mener leur étude. (Photo : Gorodenkoff / stock.adobe.com)

Les chercheurs se sont appuyés sur des souris blanches pour mener leur étude. (Photo : Gorodenkoff / stock.adobe.com)

« Nous savions déjà que la caractéristique principale des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer était l’accumulation progressive de dépôts de protéines toxiques dans le cerveau, appelées bêta-amyloïdes, mais on ne savait pas d’où provenait l’amyloïde, ni pourquoi elle se déposait dans le cerveau », explique notamment le professeur John Mamo, directeur du Curtin Health Innovation Research Institute (CHIRI).

« Nos recherches montrent que ces dépôts de protéines toxiques qui se forment dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer s’y infiltrent très probablement à partir de particules porteuses de graisses dans le sang, appelées lipoprotéines. Cette voie sang-cerveau est importante car si nous pouvons gérer les niveaux de lipoprotéine-amyloïde dans le sang et empêcher leur fuite dans le cerveau, cela pourrait ouvrir la voie à de nouveaux traitements potentiels pour prévenir la maladie d’Alzheimer et ralentir la perte de mémoire », précise-t-il.

Inflammation du cerveau

L’étude a révélé que les modèles de souris produisant des lipoprotéines-amyloïdes dans le foie souffraient d’une inflammation du cerveau, d’une accélération de la mort des cellules cérébrales et d’une perte de mémoire.

Bien que d’autres travaux soient maintenant nécessaires, cette découverte montre que « l’abondance de ces dépôts de protéines toxiques dans le sang pourrait potentiellement être traitée par le régime alimentaire et certains médicaments qui pourraient cibler spécifiquement la lipoprotéine amyloïde, réduisant ainsi leur risque ou ralentissant la progression de la maladie d’Alzheimer », souligne le chercheur.

Cette découverte constitue une véritable avancée et suscite beaucoup d’espoir dans la lutte contre cette maladie dégénérative. Le professeur Warren Harding, président de l’Alzheimer’s WA, une association australienne dont le but est de fournir des soins ou encore des informations aux personnes souffrant de la maladie, à leurs familles ou aux soignants, a déclaré que ces résultats pourraient avoir un impact mondial important pour les millions de personnes confrontées à la maladie. « Il est important que des universités comme Curtin travaillent avec l’industrie pharmaceutique si nous voulons nous attaquer à cette maladie dévastatrice », insiste-t-il dans un communiqué.

Dans le monde, environ 230 000 personnes reçoivent un diagnostic d’Alzheimer chaque année. « En l’absence de progrès médicaux significatifs tels que la percée réalisée par l’équipe du professeur Mamo, on estime que le nombre d’Australiens vivant avec une démence dépassera le million d’ici 2058. Cela a un impact considérable sur les familles, les soignants et les communautés », ajoute-t-il. Cela donne un aperçu de l’impact mondial que la maladie aura dans les prochaines décennies.

En France, environ un million de personnes vivent aujourd’hui avec la maladie, selon la Fondation Vaincre Alzheimer.

L’équipe mène à ce jour un essai clinique nommé « Probucol in Alzheimer’s-Clinical Trial », qui repose sur des découvertes antérieures selon lesquelles un agent cardiovasculaire historique réduit la production de lipoprotéine-amyloïde et favorise les performances cognitives chez la souris.

Source OUEST FRANCE.

Suède : une famille touchée par une nouvelle forme d’Alzheimer…

Cette forme rare de la maladie est plus agressive. Les premiers symptômes apparaissent au cours de la quarantaine. 

Suède : une famille touchée par une nouvelle forme d’Alzheimer

 

En 1907, le psychiatre allemand Aloïs Alzheimer se penche sur le cas d’une de ses patientes, atteinte de mutisme, de troubles de la mémoire, de désorientation et d’hallucinations. Il découvre l’existence de plaques amyloïdes dans son cerveau, et donne son nom à la pathologie associée. Plus de cent ans après, les connaissances sur la maladie d’Alzheimer sont en évolution constante. Dans Science Translational Medicine, des chercheurs présentent une nouvelle découverte : il existe une forme plus agressive de la maladie. En Suède, plusieurs membres d’une même famille en ont été atteints.

Une origine génétique

Appelée « suppression d’Uppsala APP », du nom de la ville où elle a été découverte, cette forme de la maladie est associée à des symptômes plus brutaux : les personnes touchées souffrent plus rapidement de démence, généralement autour de 40 ans. Cette rapidité de la pathologie peut être en partie expliquée par la plus grande vitesse à laquelle se forment les plaques amyloïdes. Les différentes analyses menées sur cette famille montrent qu’ils ont une suppression d’un brin dans la chaîne d’acides aminés, liée à la protéine amyloïde. « Imaginez un collier de perles devenu trop court car six perles sont manquantes« , comparent les auteurs de l’étude. Le gène APP des membres de cette famille n’est plus capable de coder correctement les chaînes d’acides aminés, et des dépôts de protéine amyloïde se forment dans le cerveau.

Comment la mutation a-t-elle été découverte ?

Il y a sept ans, deux frères et soeurs de cette famille ont été diagnostiqués d’une maladie d’Alzheimer précoce alors qu’ils étaient âgés de 40 et 43 ans. L’un de leurs cousins s’est fait diagnostiquer de la même pathologie quelque temps plus tard. Les trois membres de cette famille avaient des symptômes graves : ils avaient de grande difficulté à parler et ne parvenaient plus à réaliser des calculs simples. Les médecins de la clinique suédoise ont fait le rapprochement avec le père, qu’ils avaient découvert atteint de la même maladie vingt ans plus tôt. Cela leur a permis d’identifier cette nouvelle forme de la maladie d’Alzheimer. « Il n’y a pas de données suggérant que d’autres familles portent la délétion de l’APP d’Uppsala, bien que d’autres formes de maladie d’Alzheimer familiale aient été identifiées en Suède« , précisent-ils. Si dans ce cas précis, il existe un lien génétique entre les différentes personnes atteintes, pour la population générale, les causes exactes de la maladie demeurent inconnues. 

Source ALLO DOCTEUR.

 

Handicap : le droit à une vie affective, intime et sexuelle dans les ESMS…

Une instruction du 31 août adressée aux professionnels et aux directions des ESMS (établissements et services médico-sociaux) rappelle le droit pour les personnes en situation de handicap d’avoir une vie affective, relationnelle, intime et sexuelle.

Handicap : le droit à une vie affective, intime et sexuelle dans les ESMS...

 

Elle décline des pratiques et des outils à développer pour la mise en œuvre effective de ce droit, et identifie ce qui peut être une entrave.

Ce texte s’inscrit dans le cadre du Grenelle des violences conjugales, qui a décliné trois mesures à destination des personnes en situation de handicap, et plus particulièrement des femmes en situation de handicap :

  • la création et le déploiement de centres de ressources à partir du premier trimestre 2021 dans chaque région pour accompagner les personnes en situation de handicap dans leur vie intime et sexuelle et leur parentalité : ils organiseront un réseau d’acteurs de proximité afin que chaque personne en situation de handicap puisse trouver ses réponses, qu’il s’agisse de sa vie intime ou face à des violences subies. A travers cette organisation, les personnes en situation de handicap seront soutenues dans leur pouvoir d’agir.
  • le développement d’une formation en ligne pour les professionnels : cette formation permettra de faire monter massivement en compétences les différents professionnels qui interviennent, notamment dans les établissements et services médico-sociaux.
  • une instruction à destination des ESMS rappelant la nécessité de respecter le droit à l’intimité, la vie amoureuse, et les droits sexuels et reproductifs des personnes en situation de handicap, et lutter contre les violences dont elles peuvent faire l’objet.

Références

Source LA GAZETTE DES COMMUNES.

Le Covid pourrait provoquer une augmentation significative des cas de démence: Alzheimer…

Le monde n’est peut-être pas préparé à une vague imminente de démence et aux cas supplémentaires que Covid-19 pourrait apporter, selon un groupe représentant plus de 100 associations Alzheimer et démence dans le monde.

 

L’Alzheimer’s Disease International exhorte l’Organisation mondiale de la santé et les gouvernements du monde entier à « accélérer de toute urgence la recherche sur l’impact potentiel du COVID-19 sur l’augmentation des taux de démence ».

Il indique que la pandémie pourrait entraîner une augmentation significative du nombre de patients atteints de démence à long terme, car quelques recherches a montré que les infections à Covid peuvent augmenter la probabilité qu’une personne développe une démence et que les symptômes de la démence apparaissent plus tôt.

La démence fait généralement référence à une détérioration du cerveau qui altère la mémoire, les pensées, le comportement et les émotions. La maladie d’Alzheimer est la forme la plus courante de démence, et il n’existe actuellement aucun remède contre la démence.

À court terme, « les taux de démence peuvent baisser temporairement en raison du nombre élevé de décès de personnes atteintes de démence dus au COVID-19, avec entre 25 et 45 % de tous les décès dus au COVID-19 estimés être des personnes atteintes de démence, « , a déclaré mercredi le groupe basé à Londres dans un communiqué.

Mais à plus long terme, le nombre de personnes atteintes de démence « pourrait augmenter considérablement en raison de l’impact neurologique du COVID-19 », a-t-il ajouté.

Depuis que le coronavirus est apparu pour la première fois en Chine fin 2019, plus de 217 millions de cas de Covid-19 ont été signalés – et plus de 18 millions ont été détectés au cours des 28 derniers jours, selon les données officielles compilées par l’Université Johns Hopkins.

Le nombre réel de cas de Covid dans le monde est probablement plus élevé que ce qui a été signalé. Cela est en partie dû à des facteurs tels que le manque de tests pour découvrir les infections et une capacité insuffisante pour signaler les cas.

Covid et démence

Plus devrait être fait pour comprendre le lien entre la démence de Covid, a déclaré l’Alzheimer’s Disease International (ADI).

« De nombreux experts de la démence dans le monde sont sérieusement préoccupés par le lien entre la démence et les symptômes neurologiques du COVID-19 », a déclaré Paola Barbarino, directrice générale d’ADI.

Le comité consultatif médical et scientifique du groupe, composé d’experts mondiaux sur la démence, a mis en place un groupe de travail pour étudier ce lien et faire des recommandations sur la manière de traiter le problème.

Le Dr Alireza Atri, neurologue cognitif et président du comité consultatif, s’est dit « particulièrement préoccupé » par les effets de la soi-disant longue covid. Cela inclut des symptômes tels que la perte du goût et de l’odorat, un « brouillard cérébral » ou une perte de clarté mentale, ainsi que des difficultés de concentration, de mémoire et de réflexion, a-t-il ajouté.

Atri, qui est directeur du Banner Sun Health Research Institute aux États-Unis, a expliqué que Covid peut endommager et coaguler les microvaisseaux dans le cerveau, nuire à l’immunité du corps et provoquer une inflammation.

Cela peut donner « un accès plus facile aux choses qui peuvent endommager votre cerveau » et provoquer l’apparition plus tôt des symptômes de troubles neurologiques – tels que la démence -, a déclaré le médecin.

Vague de cas de démence

L’Organisation mondiale de la santé a estimé qu’environ 50 millions de personnes souffrent de démence dans le monde, avec près de 10 millions de nouveaux cas chaque année.

Même avant Covid-19, les prévisions montraient que les cas de démence pourraient passer de 55 millions à 78 millions d’ici 2030, selon l’ADI. Les coûts associés à la démence, y compris les soins médicaux et les dépenses, pourraient atteindre 2 800 milliards de dollars par an, a ajouté le groupe.

« Nous exhortons l’OMS, les gouvernements et les institutions de recherche du monde entier à prioriser et à engager davantage de fonds pour la recherche et à établir des ressources dans cet espace, afin d’éviter d’être encore plus submergés par la pandémie de démence à venir », a déclaré Barbarino.

Une meilleure compréhension du lien entre Covid et la démence peut aider les autorités à gérer la prévalence accrue de la démence et à identifier les symptômes le plus tôt possible, a déclaré Barbarino.

« Connaître les signes avant-coureurs et les symptômes de la démence permet aux gens de rechercher plus d’informations, de conseils et de soutien, ce qui peut conduire à un diagnostic », a-t-elle déclaré.

« Nous avons besoin que les gens soient conscients du lien possible entre le long COVID et la démence, afin qu’ils sachent qu’ils doivent surveiller eux-mêmes les symptômes et l’attraper dans son élan. »

Source NEWS 24.

Mais où sont les études françaises sur le handicap ?…

Tandis que les études pluridisciplinaires existent aux États-Unis depuis plus de vingt ans, il n’y a en France à ce jour aucun département d’études du handicap.

 

La semaine dernière s’est tenu le dernier jour de l’évaluation de la France pour le respect de la Convention relative au droit des personnes handicapées (CDPH) de l’ONU.

Cette convention, ratifiée par la France en 2010, définit les conditions du respect de l’intégrité, de l’autonomie et de la juste représentation des personnes handicapées, dans tous les aspects de leur vie. L’axe majeur de la convention réside dans son premier article qui donne une définition dite sociale du handicap (le handicap est le résultat de la rencontre entre un corps et des aménagements sociaux) contre une définition dite médicale du handicap (le handicap est uniquement interne au corps).

L’ONU met ainsi l’accent sur la responsabilité des États signataires dans les changements structurels permettant l’intégration des personnes handicapées. L’objectif général de l’évaluation du respect de cette convention est ainsi d’assurer le passage d’un modèle dit médical du handicap à un modèle dit social.

La France accuse non seulement un retard en matière de handicap, au niveau de l’emploi notamment, mais persévère dans son retard à coups de mesures dilatoires, de rétropédalage concernant l’inclusion et d’inaction pour la représentation des personnes handicapées dans la fonction publique, dans la recherche et l’enseignement –entre autres. Il est ainsi ressorti des synthèses des associations, comme des retours des rapporteurs, une non-conformité de la France à une série de points de la Convention (ici la liste des rapports des associations) et, plus largement, une absence d’adhésion à l’esprit général de la Convention.

La France peut-elle rattraper son retard?

Pour sortir du modèle médical du handicap, il faut bien entendu changer nos infrastructures, débloquer des aides et des fonds permettant aux personnes d’obtenir les soins et les accompagnements qu’elles souhaitent, et rendre notre société inclusive pour les personnes handicapées. Néanmoins, il faut entreprendre des changements de fond dans la société dans son ensemble, afin de changer les connaissances et les pratiques autour du handicap. Il ne suffit pas de fermer les institutions et de financer de nouvelles structures: il faut produire des savoirs et des pouvoirs en accord avec ce modèle afin de garantir la pérennité de cette transition.

Lors de son évaluation d’août 2021, la France est restée muette face aux questions du rapporteur Jonas Ruskus concernant les soutiens humains et financiers à destination des chercheurs handicapés. Cela s’explique par une absence d’initiatives de la France dans ce domaine.

Tant que le handicap sera uniquement abordé par les cursus de médecine, et en creux des sciences de l’éducation et de la sociologie de la santé, et ce sans inclure les personnes concernées, les connaissances scientifiques autour du handicap resteront médicales et la transition vers le modèle social ne pourra être opérée.

« Il est impossible de ne pas reproduire le modèle médical et une vision stéréotypée du handicap si les personnes handicapées sont absentes des universités. »

En effet, tandis que les disability studies, les études pluridisciplinaires sur le handicap, existent aux États-Unis depuis plus de vingt ans, il n’y a en France à ce jour aucun département d’études du handicap, ni même de master de sciences humaines et sociales spécialisé dans ce domaine, et ce malgré la présence de chercheurs, chercheuses, enseignant·es et militant·es concernée·es, proposant une telle perspective.

L’histoire des luttes des personnes handicapées, les recherches théoriques faites par des personnes handicapées à partir de leur vécu, les innovations esthétiques et technologiques permises par l’activisme dans le champ du handicap, sont peu évoquées en France. Il est dès lors impossible de ne pas reproduire le modèle médical du handicap et une vision stéréotypée du handicap si non seulement les personnes handicapées sont absentes des universités, mais si leur histoire politique et leurs innovations sont absentes des contenus d’enseignement.

Un appel

La création, dans un véritable effort interministériel, d’Unités de formation et de recherche (UFR) dédiées aux handicaps, est l’élément clé d’une longue chaîne de transformations à opérer au sein du système actuel. La migration du modèle médical au modèle social du handicap doit en effet impliquer tous les acteurs de la société civile, à commencer par les acteurs de la recherche qui produisent les discours légitimes concernant le handicap.

Il règne encore, en France, un malaise vis-à-vis des différences psychiatriques, neurologiques et motrices de l’humain. Celui-ci est largement entretenu par certains décrets d’État, établissant des liens excessifs entre handicap et violence, voire entre handicap notamment pyschique et terrorisme. Néanmoins ce malaise peut aussi s’expliquer par un double silence: le silence des corps handicapés (leur absence de l’enseignement supérieur et de la recherche notamment) et le silence de la communauté scientifique.

Lorsque l’on sait que les personnes handicapées forment l’une des plus grandes minorités au monde, avec près de 15% de la population mondiale, et que ce pourcentage est en nette augmentation, le silence de la communauté scientifique résonne comme un déni des enjeux scientifiques futurs.

« Il règne encore, en France, un malaise vis-à-vis des différences psychiatriques, neurologiques et motrices de l’humain. »

Plus largement, l’absence de dialogue au sein de la société française sur la question du handicap agit comme une dénégation de la réalité du corps humain contemporain. En effet, parce que l’on vit de plus en plus vieux, parce que l’on manipule un environnement technique toujours plus incertain à des échelles de plus en plus complexes, l’humain a plus de chances de traverser plus ou moins durablement une situation de handicap et/ou de vivre une situation de handicap et/ou de rencontrer une personne en situation de handicap. Le Covid nous l’a en outre montré: des réflexions sociologiques, juridiques et philosophiques originales sont amenées à naître de ces nouvelles situations de handicap.

Tant que le handicap sera uniquement perçu comme une vulnérabilité et non comme un champ de recherche à part entière, réfléchissant une pluralité d’enjeux (de genre, de classe, d’âge, etc.) et de disciplines (comme c’est déjà le cas dans les pays anglo-saxons pour la philosophie, la sociologie, les sciences cognitives, etc.), c’est toute notre réflexion collective sur le corps humain qui restera enfermée dans un modèle capacitaire unique. Par extension, ce sont nos institutions, nos représentations de nous-mêmes et du monde qui se figeront sur un modèle unique du corps humain.

À force de contourner les recommandations de l’ONU et de minimiser l’expertise des associations de personnes concernées, la France risque de s’engager dans la pente glissante de l’archaïsme politique et intellectuel.

Source SLATE.

 

Mucoviscidose: deux médicaments vont enfin permettre aux malades de respirer…

À compter du 6 juillet, des milliers de malades qui souffrent de cette pathologie bénéficieront de deux nouveaux traitements.

L’un d’eux, le Kaftrio, pourrait considérablement allonger leur espérance de vie.

 

David ne pourra jamais oublier cet instant. Un retour à la vie. Une libération fulgurante. Ce week-end de février 2021, ce père de famille de 38 ans quitte le centre de réhabilitation de Giens (Var) où, armé de sa bouteille d’oxygène, il a passé la semaine afin de rejoindre sa femme et sa fille à l’occasion des deux jours de repos hebdomadaire. Au volant de sa voiture, il est subitement pris d’une grosse quinte de toux. Le mucus qui englue ses poumons commence comme par magie à se détacher des parois de ses bronches. Ses alvéoles grésillent et s’agitent de partout. Il expulse en quelques heures ce qu’il n’est jamais parvenu à sortir de ses poumons depuis des semaines. Il respire.

Quelques heures plus tôt, David a commencé à prendre du Kaftrio, un nouveau traitement révolutionnaire contre la mucoviscidose. Cette affection est la plus fréquente des maladies génétiques héréditaires en France. «J’ai eu du mal à croire que quelques comprimés pouvaient avoir un tel effet, c’était incroyable, se souvient David. Quand je suis retourné à Giens en début de semaine, le médecin m’a ausculté. Il m’a assuré qu’il entendait l’air circuler dans mes bronches. On ne m’avait jamais dit ça de ma vie.»

«Une sacrée queue de poisson à la mort» remboursée par la Sécu

Dès mardi 6 juillet, le Kaftrio devient accessible en France. Depuis que le ministère de la Santé a annoncé que la Sécurité sociale allait le rembourser à 100%, on sait qu’il devrait changer la vie d’environ 3.000 malades dans un premier temps. À terme, 5.000 patients seront pris en charge (on compte 7.280 personnes concernées par cette affection en France, d’après le Registre français de la mucoviscidose dans son édition de 2019).

David a eu la chance de figurer parmi les 500 malades qui ont eu la primeur du traitement depuis le début de l’année 2021. Il fait partie des malades les plus dégradés, une condition qui donne le droit à un usage «compassionnel» de cette trouvaille, via une autorisation temporaire d’utilisation nominative (ATUn). Le père de famille n’était alors qu’à un doigt d’être inscrit sur une liste d’attente pour recevoir une greffe des poumons. Avec le Kaftrio, il estime avoir fait «une sacrée queue de poisson à la mort».

Quatre mois de traitement ont suffit à David pour qu’il se passe des 3 litres d’oxygène, des aérosols ou des séjours à l’hôpital qui rythmaient son quotidien.

«J’étais hanté par l’idée de ne pas pouvoir continuer à éduquer ma fille, de laisser ma femme seule avec beaucoup de responsabilités. Ces angoisses se font moins présentes. La machine à projets fonctionne à nouveau à plein régime», se réjouit David. Quatre mois de traitement ont suffit à cet ingénieur spécialisé dans le nucléaire pour se passer des 3 litres d’oxygène, des aérosols, des cures intraveineuses ou encore des séjours à l’hôpital qui rythmaient son quotidien. Il a repris du poids. Il a même retrouvé son travail, dès la levée du confinement. S’il lui arrive de rebrancher son extracteur d’O2, c’est juste quand il doit tondre sa pelouse. C’est aussi et surtout avec le souci de rassurer sa fille de 10 ans qui reste inquiète pour son papa.

Les fruits d’une recherche acharnée

Cette renaissance, David la doit à près de trente années de recherches scientifiques menées avec acharnement. Les études ont fait leurs premiers pas au début des années 1980 en obtenant des résultats encourageants concernant le séquençages du génome humain. Elles se sont accélérées en 1989 lorsque deux laboratoires concurrents ont uni leurs efforts –l’un basé au Canada, l’autre aux États-Unis. Mais rien n’aurait été possible sans le soutien financier de l’association américaine de mucoviscidose (Cystic Fribrosis Foundation).

La collaboration a porté ses fruits. Ensemble, ils découvrent il y a trente ans le gène responsable de la mucoviscidose, le CFTR. Ce dernier produit une protéine du même nom qui, lorsque le corps fonctionne sainement, permet de fluidifier le mucus afin de protéger les poumons contre les infections. Chez les «mucos», ce processus déraille. Les bactéries restent prisonnières des bronches et génèrent des exacerbations pulmonaires à répétition. Le mucus obstrue aussi les canaux qui relient le pancréas à l’intestin, entraînant des problèmes digestifs.

Dans les années 1990, la recherche commence par privilégier la piste de la thérapie génique. Cette dernière consiste à introduire une copie saine du gène CFTR dans les cellules. Mais cette hypothèse ne donnera aucun résultat probant. «Plutôt que de modifier l’origine du gène, les chercheurs ont tenté de réparer en aval la protéine CTFR en utilisant de nouvelles molécules», explique le Dr Dominique Hubert, pneumologue au Centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM), à l’hôpital Cochin.

À la même période, l’association américaine de mucoviscidose joue un rôle décisif en pariant sur la start-up américaine Vertex Pharmaceuticals, créée juste après la découverte du gène. En 1998, l’organisation à but non-lucratif choisit de miser sur l’avenir des remèdes qui sont encore à développer contre la «muco» en finançant les travaux de la firme biotech à hauteur de 150 millions de dollars (126,4 millions d’euros). En échange, l’association compte récupérer des royalties sur la vente des médicaments à venir. Les partenaires inaugurent à cette occasion un nouveau modèle économique au service des maladies rares, la venture technology, c’est-à-dire l’application des méthodes de l’entreprenariat classique à une cause d’intérêt général. En 2001, Vertex rachète la start-up AuroraBiosciences qui jouera le rôle d’atout maître. «L’acquisition d’une biotech spécialisée dans le criblage haut débit a permis d’identifier, d’isoler et de tester des milliers de molécules dans le but d’améliorer la fonction de la protéine CFTR. Cette aquisition a été le jackpot pour Vertex», affirme Frédéric Becq, professeur de physiologie et spécialiste de la mucoviscidose.

«Kaftrio augmente la fonction respiratoire de 14% en moyenne, diminue de 60% les infections respiratoires aiguës et divise par deux les greffes de poumons.»

Pierre Foucaud, président de l’association Vaincre la mucoviscidose

2005 marquera la première avancée majeure dans les travaux qui donneront naissance au médicament: Vertex découvre un activateur (c’est-à-dire une protéine qui sert à se lier à l’ADN et chargée de stimuler la transcription d’un gène ou d’un opéron). La mission du Kalydeco consiste à améliorer la fonctionnalité de la protéine CFTR. Sept ans près cette découverte inédite, le labo obtient une autorisation de mise sur le marché européen (AMM). «La médecine se contentait jusque-là de traitements symptomatiques, à base de cures d’antibiotiques ou d’aérosols. Pour la première fois, le Kalydeco agit directement sur la cause de la maladie», souligne le Dr Hubert.

Il restera cependant à régler un problème de taille: cette version du traitement n’est efficace que pour 3 à 5% des malades. L’obstacle ne suffit pas pour autant à entailler l’acharnement des scientifiques. En 2016, Vertex brevette sa première bithérapie, l’Orkambi. Cette dernière est fondée sur l’association entre l’ivacaftor et un correcteur (qui agit sur le défaut de maturation de la protéine CFTR), le lumacaftor. Celui-ci améliore modérément la fonction respiratoire chez les patients porteurs de la double mutation la plus fréquente, nommée ΔF508. Mais certains patients le supportent mal. Il existe bien une autre bithérapie mieux tolérée par les malades, le Symkevi. Mais, jusqu’à présent, les patients ne pouvaient pas en disposer. Le changement est désormais d’actualité.

À compter du mardi 6 juillet, la dernière génération de médicaments arrive enfin le marché. Olivier Véran en a déjà annoncé le remboursement.

Le Kaftrio est une première trithérapie qui cumule un activateur et deux correcteurs. Cette fois, la combinaison de molécules agit sur près de 80% des personnes souffrantes. «Sous Kaftrio, la fonction respiratoire des malades a augmenté en moyenne de 14%. Les infections respiratoires aiguës ont aussi diminué de 60% et le nombre de greffes des poumons a été divisé par deux en 2020», se félicite Pierre Foucaud, président de l’association Vaincre la mucoviscidose (VLM).

Les générations futures ne mourront peut-être plus de cette maladie génétique. Actuellement, l’espérance de vie des gens qui en sont atteints ne va pas au-delà de 47 ans. «Plus le Kaftrio sera donné tôt, plus on freinera la maladie. Le médicament perd son efficacité dès lors que les lésions pulmonaires sont trop graves. Les enfants qui naissent aujourd’hui n’auront probablement plus besoin de greffe à l’avenir», pronostique le Dr Hubert.

Le prix du succès

Obtenir le remboursement des traitements par la Sécurité sociale n’a cependant pas été simple, en raison d’un bras de fer entre Vertex et le gouvernement à propos du prix de vente fixé par la France pour mettre cette nouvelle thérapie sur le marché. Il a fallu patienter onze mois entre l’autorisation de mise sur le marché européenne (AMM) en août 2020 et la décision de remboursement de ce médicament, approuvée par l’Assemblée nationale le 2 juillet 2021.

Depuis que Vertex est coté en Bourse (2006), on retrouve parmi ses principaux actionnaires de grands fonds d’investissement tels que T. Row Price ou BlackRock, lesquels ont repris en main le marketing de la société et ont fait s’envoler le prix des médicaments. La situation de monopole de la firme américaine lui offre une grande liberté pour fixer le coût de ses produits. Elle a distancé ses concurrents en matière d’innovation et ses comprimés ont obtenu le statut de médicament «orphelin» de part et d’autre de l’Atlantique. Au sein de l’Union européenne, la société a réussi à obtenir l’exclusivité commerciale pour une période de dix ans après la date de mise sur le marché de cette trithérapie –sans oublier des avantages fiscaux. L’entreprise a aussi profité du fait que l’on incite les grands labos à faire de la recherche sur les maladies rares. «Vertex a employé une stratégie agressive en matière d’essais cliniques, visant à capter près de 90% des patients, déjà peu nombreux, pour tester ses médicaments. Quand les malades bénéficient du Kaftrio, ils ne sont plus très volontaires pour expérimenter d’autres préparations pharmaceutiques», note Frédéric Becq.

La négociation du prix de l’Orkambi avec Vertex, qui a pris quatre ans, a laissé des souvenirs cuisants aux patients et aux associations. En 2018, le raidissement du dialogue entre l’entreprise et le gouvernement français a poussé le groupe pharmaceutique à suspendre temporairement les essais cliniques qu’il menait en France sur un médicament innovant sous prétexte que l’exécutif l’avait «pris en otage».

Vertex a fait le bras de fer avec le gouvernement au sujet du prix de vente que la France voulait fixer.

Cette expérience a motivé les associations à mettre rapidement la pression quand il s’est agi du Kaftrio. En octobre 2019, dès l’autorisation de mise sur le marché américain de la trithérapie par la Food and Drug Administration (FDA), elles sont montées au front à l’échelle européenne afin de plaider leur cause. «L’AMM obtenue en août 2020 a été accélérée par la pandémie. Les premiers mois, les patients atteints de mucoviscidose paraissaient particulièrement vulnérables au Covid-19», explique le président de Vaincre la mucoviscidose. L’association a lancé un large appel à témoignages relatifs au ressenti des patients vis-à-vis du Kaftrio. Les malades y ont répondu dès le milieu de l’été. Cette action participe à la genèse de l’ouverture au remboursement émanant de la Haute autorité de santé (HAS).

Les négociations sur les tarifs n’ont cepandant pas dit leur dernier mot. «Le prix du Kaftrio est ultrasecret en France. On connaît celui qui est affiché en Allemagne ou au Royaume-Uni et qui varie entre 200.000 et 250.000 euros par patient pour une année de prescriptions. Mais en réalité, les prix sont moindres. Il n’empêche que la France a la réputation de négocier les tarifs les moins chers d’Europe», explique Pierre Foucaud. Ces coûts font réagir Frédéric Becq. «Ce sont des prix très élevés que l’on ne peut expliquer uniquement par les dépenses de production ou par la recherche et développement. Les tarifs des médicaments “orphelins” sont connus pour être vingt-cinq fois plus chers que les autres car ils ne concernent qu’un nombre réduit de malades.» On connaît en tout cas les revenus amassés par Vertex Pharmaceuticals pour ses ventes de médicaments contre la mucoviscidose. En 2020, l’entreprise affichait 6,2 milliards de dollars de résultat financier (environ 5,2 milliards d’euros).

«Le combat continue»

L’attente est toujours trop longue pour les personnes qui souffrent de cette pathologie. «On vit avec un chrono dans la tête. Notre échelle du temps n’est pas la même que celle les autres, explique Véronique, une patiente de 43 ans ingénieure à l’Inserm. Il faut maintenir la pression et continuer les recherches pour les 15 à 20% de patients qui ne bénéficient d’aucun traitement efficace. De nombreuses pistes sont prometteuses, notamment celles qui sont liées aux avancées récentes sur l’ARN messager.»

Zélie, 10 ans, devra encore se battre le temps de pouvoir accéder au précieux médicament, auquel les moins de 12 ont n’ont pas encore accès. Aux États-Unis, les jeunes utilisent déjà le Kaftrio. Mais l’extension de l’AMM pour les 6-12 ans n’a pas encore atteint l’Europe. Zélie, «en mode survie», a une «muco» sévère contre laquelle elle se bat comme un diable. «Elle a deux heures de soins [quotidiens] quand tout va bien», raconte sa maman, Blandine Gautrin. Le matin, elle doit souvent porter une pompe à perfusion dans son sac à dos sur le chemin de l’école. Après le goûter, son emploi du temps est souvent synonyme de séances de sport, aérosols et kiné respiratoire. Avant la nuit, une infirmière vient lui brancher la sonde qui sert à sa nutrition entérale. Zélie est atteinte d’un trouble digestif importante et ne pèse que 25 kilos.

«Cela fait plusieurs années que nous avons entendu parler du Kaftrio. Nous avons essayé de faire participer notre fille à un essai clinique en 2020, mais sa fonction respiratoire était trop faible», explique Blandine, qui a raconté son expérience dans le livre Un bisou sur ta peau salée. Il a fallu encaisser la nouvelle. «On apprend à ne pas se projeter ni à se réjouir trop vite. Les premières années de la vie de Zélie nous ont tellement bousculés qu’on préfère se protéger. On se réjouira une fois l’ordonnance sous les yeux», explique la mère. Zélie pourrait bénéficier de l’AMM l’année prochaine ou lorsqu’elle aura 12 ans au plus tard.

«Dans quelques années, elle pourra se consacrer à sa vie d’adolescente, faire des études, fonder une famille», se prend à rêver sa mère. L’arrivée du Kaftrio va bouleverser la vie de tout le foyer, lui permettre de se lancer de nouveaux défis et de se mettre à réfléchir à des perspectives d’avenir. «C’est bien compliqué de croire en ce bonheur-là. Ceci dit, nous avons encore un peu de temps pour nous y préparer. En attendant, le combat continue.»

Source SLATE.

Moderna : 2 personnes vaccinées nous racontent. « La deuxième injection m’a vraiment secouée »….

Alors que la vaccination contre la Covid-19 s’accélère en France, Medisite est allé à la rencontre de deux patientes qui ont bénéficié du vaccin Moderna.

Elles nous racontent les heures qui ont suivi l’injection et leurs ressentis.

Moderna : 2 personnes vaccinées nous racontent

 

S’il était disponible uniquement dans les centres de vaccination, le vaccin Moderna, vaccin à ARN messager, peut désormais être administré par des professionnels de santé en médecine de ville ou en pharmacie.

Pour se prémunir contre la Covid-19, ce vaccin est administré en deux doses de 0,5 ml chacune. L’injection s’effectue en intramusculaire, idéalement dans le muscle deltoïde du bras. Pour rappel, le Vaccin Moderna COVID-19 mRNA (nucleoside modified) a été codéveloppé par des chercheurs du Biomedical Advanced Research and Development Authority (NIAID) la biotech américaine Moderna.

Alors que la vaccination prend un nouveau tournant en France, Medisite s’est entretenu avec deux patientes, Annie (68 ans) et Pauline (28 ans), après leurs injections. Elles nous racontent les heures qui ont suivi le vaccin, leurs effets secondaires et leurs ressentis. Témoignages.

Moderna : « la deuxième injection m’a vraiment secouée »

« J’ai bénéficié du vaccin Moderna pour me protéger de la Covid-19. Je me suis présentée sans rendez-vous pour des fins de doses au vélodrome de Saint-Quentin-en-Yvelines.

Après la première injection, je n’ai pas eu de réaction immédiate, mais huit jours plus tard, une tâche cutanée est apparue sur mon point d’injection. Elle a disparu grâce à des antihistaminiques et une compresse d’alcool. C’est ce que mon médecin m’avait conseillé.

En revanche, la deuxième injection m’a vraiment secouée. On m’avait prévenue que je risquais des effets secondaires liés à un état grippal. Effectivement, le lendemain, j’ai été prise par des courbatures partout, des maux de tête et de la fièvre. J’avais aussi très mal à mon bras au niveau du point d’injection. J’ai passé ma journée à dormir, ce qui ne m’arrive en principe jamais. Je ne tenais plus debout. J’ai pris du doliprane et le lendemain, j’étais en super forme. Les effets étaient intenses, mais courts. C’était assez étrange.

Malgré les effets, je ne regrette absolument pas la vaccination. Les effets secondaires prouvent que mon système immunitaire réagit. Ça a un côté rassurant. On peut m’injecter quelque chose, mais mon corps réagit. Je dois reconnaître que le centre de vaccination au vélodrome Saint-Quentin-en-Yvelines met tout en œuvre pour une vaccination dans les meilleures conditions : l’organisation était optimale et le personnel très gentil ».

Annie, 68 ans

Vaccin Moderna : « je ne pouvais pas lever ni toucher mon bras »

« Je me suis faite vacciner avec Moderna un dimanche après-midi. Ce jour était selon moi, une erreur, car j’ai attendu très longtemps (une heure environ). Ayant peur des piqûres, j’ai eu le temps d’angoisser avant… Mon conjoint, qui s’est fait vacciner un mercredi, a tout bouclé en 20 minutes (formulaire à remplir, attente et vaccin).

En revanche, une fois dans le cabinet du docteur, c’est très rapide. Le médecin consulte le formulaire pour vérifier les éventuelles contre-indications puis donne son go à l’infirmière pour la piqûre. C’est à ce moment qu’il faut préciser si vous avez déjà eu la Covid (avec test PCR positif à l’appui, pour le prouver), afin de recevoir le certificat de vaccination avec la mention « Statut vaccinal : terminé » – et non un deuxième rendez-vous. Il ne faut pas hésiter à le répéter : je lui ai précisé avoir déjà eu la Covid en rentrant dans la salle et deux min plus tard, elle avait déjà oublié et allait me planifier un deuxième rendez-vous.

La piqûre en elle-même est moins désagréable qu’une prise de sang : l’aiguille est fine et ça dure très peu de temps ».

« Mes effets secondaires étaient minimes »

« Mes effets secondaires étaient minimes. Juste après le vaccin, j’ai ressenti quelques fourmillements dans le bras, mais je ne sais pas si c’était psychosomatique ou non. J’ai fait le vaccin à 17h et je n’ai pas eu particulièrement mal, jusqu’au soir où j’ai commencé à avoir une légère douleur. Le lendemain par contre, la douleur n’a fait que s’amplifier, jusqu’au soir où elle était assez forte : je ne pouvais pas lever ni toucher mon bras. J’ai ensuite subi de fortes courbatures dans tout le corps. Elles m’ont réveillée deux fois pendant la nuit.

Finalement, la douleur au bras a commencé à diminuer deux jours après. Aujourd’hui, je ne sens presque plus rien. En revanche, je n’ai constaté aucune rougeur sur la zone ».

Pauline, 28 ans

Source MEDISITE.

Travailler plus de cinquante-cinq heures par semaine augmente le risque de décès, alerte l’OMS…

SURCHARGE L’étude, publiée dans la revue « Environment International », ne porte pas sur la pandémie, mais sur les années précédentes.

Travailler plus de cinquante-cinq heures par semaine augmente le risque de décès, alerte l’OMS

 

Le risque de décès dus aux maladies cardiaques et aux accidents vasculaires cérébraux augmente en travaillant plus de cinquante-cinq heures par semaine, a alerté  l’Organisation mondiale de la santé et l’Organisation internationale du travail dans une étude publiée ce lundi.

Alors que la pandémie de Covid-19 accélère les évolutions susceptibles de renforcer la tendance à travailler pendant de plus longues heures, cette première analyse mondiale associe les pertes de vies humaines aux atteintes sur la santé.

Une prise de conscience des gouvernements, employeurs et salariés

L’étude, publiée dans la revue Environment International, ne porte toutefois pas sur la pandémie, mais sur les années précédentes. Les auteurs ont synthétisé les données issues de dizaines d’études portant sur des centaines de milliers de participants. « Travailler 55 heures ou plus par semaine représente un grave danger pour la santé », a souligné la Dr Maria Neira, directrice du Département environnement, changement climatique et santé à l’OMS. « Il est temps que tous – gouvernements, employeurs et salariés – nous admettions enfin que de longues heures de travail peuvent entraîner des décès prématurés », a-t-elle ajouté.

L’étude conclut que le fait de travailler 55 heures ou plus par semaine est associé à une hausse estimée de 35 % du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de 17 % du risque de mourir d’une cardiopathie ischémique par rapport à des horaires de 35 à 40 heures de travail par semaine. L’OMS et l’OIT estiment qu’en 2016, 398.000 personnes sont mortes d’un AVC et 347.000 d’une maladie cardiaque pour avoir travaillé au moins 55 heures par semaine. Entre 2000 et 2016, le nombre de décès dus à des cardiopathies liées aux longues heures de travail a ainsi augmenté de 42 %, un chiffre qui s’établit à 19 % pour les AVC.

Aucune différence entre les sexes

La plupart des décès enregistrés concernaient des personnes âgées de 60 à 79 ans, qui avaient travaillé pendant cinquante-cinq heures ou plus par semaine lorsqu’elles avaient entre 45 et 74 ans. En résumé, indique l’OMS, « maintenant que l’on sait qu’environ un tiers du total de la charge de morbidité estimée liée au travail est imputable aux longues heures de travail, cela en fait le premier facteur de risque de maladie professionnelle ». « Nous n’avons donc trouvé aucune différence entre les sexes en ce qui concerne l’effet des longues heures de travail sur l’incidence des maladies cardiovasculaires », a déclaré Frank Pega, expert à l’OMS, en conférence de presse.

Toutefois, la charge de morbidité est particulièrement importante chez les hommes (72 % des décès les concernent) car ces derniers représentent une grande part des travailleurs dans le monde. Elle est aussi plus importante chez les personnes vivant dans les régions du Pacifique occidental et de l’Asie du Sud-Est, où, a expliqué Frank Pega, il y a davantage de travailleurs du secteur informel susceptibles d’être obligés de travailler pendant de longues journées. L’OMS est d’autant plus inquiète face à ce phénomène que le nombre de personnes travaillant de longues heures est en augmentation. Il représente actuellement 9 % du total de la population mondiale. La pandémie ne devrait guère aider à renverser la tendance. Au contraire.

Plus de travail pendant les confinements

« Le télétravail est devenu la norme dans de nombreux secteurs d’activité, estompant souvent les frontières entre la maison et le travail. Par ailleurs, de nombreuses entreprises ont été contraintes de réduire ou d’interrompre leurs activités pour économiser de l’argent et les personnes qu’elles continuent d’employer finissent par avoir des horaires de travail plus longs », a déclaré le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’OMS. Mais, a-t-il averti, « aucun emploi ne vaut que l’on prenne le risque d’un accident vasculaire cérébral ou d’une maladie cardiaque. Les gouvernements, les employeurs et les travailleurs doivent collaborer pour convenir de limites permettant de protéger la santé des travailleurs ».

Citant une étude du National Bureau of Economic Research dans 15 pays, Frank Pega a indiqué que « le nombre d’heures de travail a augmenté d’environ 10 % pendant les confinements ». Le télétravail, associé à une numérisation des processus de travail, rend plus difficile la déconnexion des travailleurs, a-t-il dit, recommandant d’organiser « des périodes de repos ». La pandémie a également accru l’insécurité de l’emploi, ce qui, en période de crise, a tendance à pousser ceux qui ont gardé le leur à travailler plus pour montrer qu’ils sont compétitifs, a relevé l’expert.

Source 20 MINUTES.

Sommeil : Ne pas assez dormir la nuit augmente les risques de démence selon une étude…

A VOS OREILLER : A savoir six heures au moins.

Sommeil : Ne pas assez dormir la nuit augmente les risques de démence selon une étude

 

Allez vous coucher ! Selon une étude publiée ce mardi dans la revue Nature Communications, dormir six heures ou moins par nuit lorsque l’on a entre 50 et 70 ans est associé à un risque accru de  démence. Réalisée sur près de 8.000 adultes britanniques, elle montre que ce risque augmente de 20 à 40 % chez les petits dormeurs de 50 à 60 ans par rapport à ceux qui ont des nuits « normales » (7 heures).

Ces travaux, qui suggèrent l’existence d’un lien entre la durée du sommeil et le risque de démence, sans pour autant permettre d’affirmer une relation de cause à effet, émanent de l’Institut national français de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l’Université de Paris, en collaboration avec l’University College de Londres (UCL).

Une étude longue de 25 ans

La chercheuse Séverine Sabia (Inserm/UCL) et ses collègues ont également observé un risque accru de démence de 30 % chez les personnes âgées de 50 à 70 ans qui avaient systématiquement une courte durée de sommeil, indépendamment de leurs éventuels problèmes de santé cardiovasculaire, métabolique ou mentale (dépression) qui constituent des facteurs de risque de démence.

Pour l’étude, les participants ont évalué eux-mêmes la durée de leur sommeil à six reprises entre 1985 et 2015. Et, en 2012, environ 3.900 d’entre eux ont également porté une montre avec accéléromètre, qui capte les mouvements pendant la nuit, afin de vérifier la précision de leurs estimations. Ce qui a confirmé les résultats sur le risque de survenue de démence sur une période allant jusqu’en mars 2019.

De l’importance d’un bon sommeil en milieu de vie

Près de dix millions de nouveaux cas de démence, dont la maladie d’Alzheimer, sont dénombrés chaque année dans le monde, selon l’OMS. Le sommeil est fréquemment altéré chez les patients qui en sont atteints. Cependant, de plus en plus de données de recherche suggèrent que les habitudes de sommeil, avant l’apparition de la démence, sont aussi susceptibles de contribuer au développement de la maladie.

Ces résultats suggèrent que le sommeil en milieu de vie pourrait jouer un rôle pour la santé du cerveau et confirment ainsi l’importance d’une bonne hygiène du sommeil pour la santé, souligne l’Inserm.

D’autres leviers à surveiller

Des recherches futures pourraient être en mesure de déterminer si l’amélioration des habitudes de sommeil peut aider à prévenir la démence, note de son côté Nature.

En attendant, « ne pas fumer, boire avec modération, rester actif mentalement et physiquement, avoir une alimentation équilibrée et contrôler ses niveaux de cholestérol et de tension artérielle peuvent aider à garder notre cerveau en bonne santé à mesure que nous vieillissons », souligne pour sa part la Dr Sara Imarisio, de l’Alzheimer’s Research Trust.

Source 20 MINUTES.